Anorexie, Bulimie und sonstige Essstörungen
Aufnahmekriterien
Normalisierung des Essverhaltens und des Bewegungsverhaltens
Konfliktklärung und Konfliktbearbeitung
Etappenziele und Dauer der stationären Therapie
Aufnahmekriterien
Gemeinsames Leitsymptom der Anorexia nervosa und der Bulimia nervosa ist der krankhafte Umgang mit Nahrung und der Versuch, über die Manipulation des Körpers intrapsychische und interpersonelle Spannungen auszugleichen. Häufig besteht eine sogenannte Komorbidität, d. h. eine Kombination der Essstörung mit anderen psychischen Störungen; dabei steht in der Regel die Indikation Essstörung als Grund für eine stationäre Therapie im Mittelpunkt.
Alle Patienten, die an einer Essstörung leiden, können nach vorheriger Klärung der Kostenübernahme in der MediClin Seepark Klinik aufgenommen werden. In der Regel ist die Aufnahme kurzfristig möglich; ggf. auch sofort. Nach einem Vorstellungsgespräch bzw. telefonischer Absprache mit dem/der Patienten/in selbst und den Sorgeberechtigten nehmen wir auch Jugendliche ab 12 Jahren auf, noch jüngere ggf. mit einem Elternteil.
Bezüglich des Aufnahmegewichtes existiert kein Mindestgewicht, d.h. die Klinik ist dank engmaschiger internistischer Überwachung in der Lage, auch schwerste Essstörungen zu behandeln. Lediglich bei akuter vitaler Gefährdung, die eine internistische intensivmedizinische Überwachung erfordert (z. B. extreme Elektrolytveränderungen, bedrohliche Herzrhythmusstörungen, eingetrübte Patienten o.ä.) erfolgt die Verlegung in eine andere Klinik.
Behandlungsziele im Überblick
Eine einseitige Fokussierung der Behandlung von Essstörungen auf die Symptomatik oder Psychodynamik führt erwiesenermaßen zu einer schlechteren Langzeitprognose.
Die Ziele der Behandlung sind daher eng miteinander verbunden und bauen aufeinander auf:
Normalisierung des körperlichen Gewichts- und Gesundheitszustands- Normalisierung des Ess- und Bewegungsverhaltens
- Konfliktklärung und Konfliktbearbeitung
Zwangsmaßnahmen wie Sondenernährung, Infusionstherapien oder Isolation werden bei uns nicht ergriffen. Von Beginn des stationären Aufenthaltes an wird psychotherapeutisch sowohl symptomorientiert-verhaltenstherapeutisch als auch tiefenpsychologisch-fundiert gearbeitet. Psychotherapeutische Behandlung wird nicht von einem Mindestgewicht oder vom vorherigen Symptomverzicht abhängig gemacht.
Gewichtszunahme
Alle Patienten mit einem Gewicht unter BMI 18,5 (entspricht der untersten Normalgewichtsgrenze bzw. einem Gewicht unter der 10. BMI-Perzentile) bekommen einen Stufenplan (Stufe 1-4, definiert nach dem Gewicht bei Aufnahme): Unser Konzept beinhaltet eine Gewichtszunahme von mindestens 500 g bis 1000g/Woche. Werden die Etappenziele nicht erreicht, erfolgen Änderungen: Kalorienerhöhung (oder auch Kalorienreduktion), Bewegungsreduktion.
Die tägliche Kalorienmenge (unter Berücksichtigung eines adäquaten Fettanteils), die für eine Gewichtszunahme von 500g bis 1000 g/Woche erforderlich ist, wird von der Ökotrophologin/Diätassistentin mit jedem Patienten individuell berechnet und wöchentlich je nach realer Gewichtszunahme geändert.
Gemeinsam mit den Patienten wird ein Zielgewicht erarbeitet, wobei unsererseits als Minimum das Erreichen des anorektischen Grenzgewichtes (BMI 17,5 bzw. bei unter 15jährigen ein Gewicht über dem 10. BMI-Perzentil), idealerweise aber das unterste Normalgewicht (BMI 18,5 bzw. über dem 25. BMI-Perzentil), und das (Wieder-)Eintreten einer regelmäßigen Menstruation angestrebt wird.
Bei den bulimisch essgestörten Patienten muss vor Gewichtsänderungen, ganz gleich in welche Richtung, die Symptomaufgabe erreicht werden. Das heißt: Erstes Ziel ist es, das Gewicht zu halten bei gleichzeitiger Vermeidung von Hungergefühlen, da diese die Gier nach Essen erhöhen und so den Symptomdruck aufrechterhalten. Im zweiten Schritt können kontrollierte Gewichtskorrekturen vorgenommen werden.
Normalisierung des Essverhaltens und des Bewegungsverhaltens
Gemeinsames Essen mit den Mitpatienten ist, neben Phasen der Fremdkontrolle im Rahmen des betreuten Essens (durch unsere Ökotrophologin/Diätassistentin), Voraussetzung für die Korrektur des pathologischen Essverhaltens.
Bei übersteigertem Bewegungsverhalten, was insbesondere Anorexiekranke zur Gewichtsreduktion nutzen, ist eine Bewegungsreduktion notwendig (z. B. Aufzugfahren statt Treppensteigen, Ruhen nach dem Essen, Besorgungen nur per Auto etc.). In Extremfällen (BMI <12) werden Patienten zur Bewegungsreduktion im Rollstuhl gefahren.
Konfliktklärung und Konfliktbearbeitung
Sowohl Anorexie als auch Bulimie beinhalten den Versuch, über die Manipulation des Körpers intrapsychische und interpersonelle Spannungen auszugleichen. Diese Spannungen entstehen oft durch entwicklungsbedingte Anforderungen, wie z. B. Auseinandersetzung mit der körperlichen Reifung, existenzielle Fragen zu Identität und Selbstwert, Konflikte im Zusammenhang mit Autonomie- und Abhängigkeitswünschen, insbesondere der Ablösung von den Eltern. Essstörungen können zu sozialem Rückzug bis hin zur völligen Isolation und realitätsfernen Fixierung auf Schuldproblematiken führen.
Essgestörte Patienten haben es nicht gelernt, adäquat für ihre Bedürfnisse einzutreten und insbesondere dafür die Auseinandersetzung mit wichtigen Bezugspersonen aufzunehmen. Deshalb muss die altersentsprechende Nachreifung im Mittelpunkt des gruppentherapeutischen Prozesses stehen.
Menschlicher Halt statt Zwang
Im Rahmen der Therapie wird eine haltgebende, liebevolle und klar strukturierte psychotherapeutische Beziehung angeboten. Auf dieser Basis fordern wir die Patienten zum aktiven Symptomverzicht auf. Zwangsmaßnahmen wie Sondenernährung oder Isolation werden bei uns nicht ergriffen; auch wird die psychotherapeutische Behandlung nicht vom vorherigen Symptomverzicht abhängig gemacht. Der Symptomverzicht wird willentlich im Verstehen bisheriger dysfunktionaler Problemlösungen erreicht. Insbesondere anfänglich stellt dabei die jederzeitige Kontaktaufnahme zu Mitpatienten oder zum therapeutischen Personal eine Hilfe dar. Wesentlich für diesen Prozess ist von Beginn an die stabile Einbindung in festgefügte therapeutische Gruppen mit klaren Regelungen, Strukturvorgaben, intensiver Kommunikation und Klärung aller resultierenden Konflikte.
Anorexie: die fatale Scheinlösung
Bei anorektischen Patienten gehört dazu die Auflösung von Idealvorstellungen, insbesondere solchen mit asketischen Inhalten. Es gehört auch dazu, die Essstörung als Lösungsversuch zu verstehen, in dem Sinne, dass durch die dauernde Beschäftigung mit der Esskontrolle verdrängte als bedrohlich erlebte Gefühle nicht mehr wahrgenommen werden müssen.
Anorektische Patienten lernen zu verstehen, dass sie über Hungern noch keines ihrer Probleme gelöst haben. Ganz im Gegenteil kommt es zu einer Verkennung der Realität mit einer Umdefinition eigener hoher Bedürftigkeit in Bedürfnislosigkeit mit zunehmender innerer Anspannung und Isolierung.
Bulimie: Scham hinter der Fassade
Bulimiepatienten haben es ebenfalls nicht gelernt, eigene Bedürfnisse richtig wahrzunehmen und durchzusetzen. Bulimisches Verhalten wird gelebt, um ein besseres gefühlsmäßiges Gleichgewicht zu erreichen, entfaltet aber rasch eine Eigendynamik. Eine große Gier (auf Essen) führt zu Schuldgefühlen, die die Betroffenen durch das Erbrechen wieder zu eliminieren versuchen. Außerdem ist ein vorherrschender Mechanismus das Aufrechterhalten einer scheinbar heilen Fassade mit der Folge einer tiefen Scham über die Unaufrichtigkeit. Ansatzpunkt der Behandlung ist hier neben dem Symptomverzicht (Anfälle von maßlosem, unkontrollierten Essen und Erbrechen, Laxantiengebrauch) das Aufgeben der Unehrlichkeit bzw. der Heimlichkeiten und das Erlernen besserer Umgangsweisen (Kopingstrategien) bei Auftreten innerer Anspannungssituationen. Auch dazu ist die jederzeitige Kontaktaufnahme mit dem therapeutischen Personal oder Mitpatienten bei Symptomdruck eine Basisstrategie im stationären Setting.
Etappenziele und Dauer der stationären Therapie
Wir definieren zusammen mit den Patienten ein Zielgewicht, das durch wöchentlich festgelegte Gewichtszunahmen (mindestens 500 g bis günstigerweise 1 kg/ Woche) erreicht werden muss. Hieraus ergibt sich die Dauer der stationären Behandlung.
Bei Anorexia nervosa-Patienten ist das Überschreiten des anorektischen Grenzgewichtes (BMI >17,5) ein wichtiges Etappenziel und danach das Erreichen des untersten Normalgewichts (BMI 18,5); bei Patienten mit Bulimie der Symptomverzicht und dessen Aufrechterhaltung, auch unter möglichen Gewichtskorrekturen. Dies gilt auch für andere Essstörungen.
Insbesondere bei schwerst erkrankten Patienten sind ggf. auch Intervallbehandlungen therapeutisch sinnvoll, d. h. die Entlassung bei einem bestimmten erreichten Gewicht und dann eine spätere Wiederaufnahme in die Klinik.
Der Body Mass Index (BMI)
Der BMI wird aus Körpergewicht und Körpergröße berechnet und gibt Auskunft über den Ernährungsstatus bzw. die Menge des Fettgewebes bei einem Menschen. Berechnet wird der BMI nach folgender Formel:
Der Normbereich für Frauen liegt zwischen BMI 18,5 und 24, der für Männer zwischen 19 und 25. Für die Diagnose Untergewicht wird ein BMI von 17,5 bis 18,5 (bzw. 19 bei Männern) angenommen.
Bei Kindern und Jugendlichen bis 15 Jahre gelten BMI-Perzentilen, womit die Gewichtsbereiche etwas niedriger liegen (Anorektisches Gewicht < 3. BMI-Perzentile, Normalgewicht > 25. BMI-Perzentile).
Hilfestellung in der Gruppe
Alle Patienten nehmen an einer allgemeinen Psychotherapiegruppe teil (3x wöchentlich 1 Doppelstd. = 6 Std./Woche). Diese Psychotherapiegruppe wird indikationsspezifisch ausschließlich aus Patienten mit Essstörungen (Anorexie, Bulimie, sonstige Essstörung) gebildet und setzt sich auch, soweit möglich, aus Patienten gleichen Lebensalters zusammen. Sie wird von einem Therapeutenteam aus Arzt/Ärztin und Psychologe/Psychologin geleitet.
Zusätzlich findet täglich nach dem Mittagessen eine verhaltenstherapeutisch orientierte Essstörungsgruppe statt, wobei es sowohl eine Anorexie- als auch eine Bulimiegruppe gibt. Die Essstörungsgruppe wird ärztlich und durch die Ernährungsfachkräfte geleitet. Krankenschwestern sind außerhalb der therapeutischen Gruppen die Anlaufstelle bei Symptomdruck und übernehmen damit co-therapeutische Funktionen.
Die Medizinische Zentrale ist Tag und Nacht von mindestens einer Krankenschwester und dem diensthabenden Arzt besetzt, so dass in kritischen Situationen jederzeit ein Ansprechpartner zur Verfügung steht.
Betreutes Essen
Am betreuten Essen nehmen alle Patienten mit Anorexia und Bulimia nervosa bei Aufnahme 14 Tage lang teil; Patienten mit anderen Essstörungen im Indikationsfall. Beim betreuten Essen findet über Fremdkontrolle eine Strukturierung des Essverhaltens statt, bis ausreichend Eigenkontrolle übernommen werden kann und es zu einem adäquaten Essverhalten kommt. Die Betreuung wird durch unsere Ernährungsfachkräfte, fakultativ durch die Krankenschwestern, täglich inklusive Samstag und Sonntag geleistet.
Ziel des betreuten Essens ist es, den Patienten einen stabilen äußeren Rahmen zur Normalisierung des realen Essverhaltens zu geben. Gegebenenfalls werden Videoaufnahmen vom betreuten Essen zur gemeinsamen Besprechung in der Essstörungsgruppe hinzugezogen. Patienten, bei denen eine Teilnahme am betreuten Essen nicht notwendig ist, essen ihre Mahlzeiten zusammen mit den anderen Mitgliedern ihrer Therapiegruppe im Speisesaal. Extrem niedrig gewichtige Patienten (BMI <12) essen stündlich unter Betreuung.
Ein Therapiebaustein ist auch das Planen, Einkaufen und Zubereiten, mit anschließendem gemeinsamen Essen, betreut durch unsere Ernährungsfachkräfte.
Dieser schließt mit einem Intensivworkshop zum Thema "Essen und Kochen zuhause" ab.
Auf den Körper hören
Alle Patienten besuchen eine Gruppe mit Übungen zur Körperwahrnehmung und Sinnesschulung, unterstützt durch Videoarbeiten am gestörten Körperschema, die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (2 x wöchentlich 1 Std.), Fußreflexzonenmassagen sowie die Integrative Kunsttherapie in der Gruppe.
Die Therapie der Essstörungen findet grundsätzlich in Gruppen und einzeln statt. Die Überwindung sozialer Isolation, die kollektive kritische Auseinandersetzung mit eigenen Wertesystemen und die gemeinsame Korrektur des Essverhaltens ist hier besonders bedeutsam. Die Gruppenkohäsion, die sich bei günstigem Gruppenklima schnell einstellt, fördert als relevanter Wirkfaktor den Therapieerfolg.
Umfeld- und Nachbetreuung
Hilfreich für die therapeutische Arbeit können orientierende Familiengespräche und familientherapeutische Sitzungen mit den dazu angereisten Eltern, Geschwistern oder Partnern sein sowie die Aufzeichnung von Teilen dieser Gespräche zur Nachbearbeitung in der therapeutischen Gruppe oder auch mit den Angehörigen.
Zum intensiveren Miteinbezug der Eltern in den Therapieprozess der Kinder bieten wir Eltern Intensivworkshops an. Das sind einwöchige stationäre Mitaufnahmen der Eltern, die auch eine Selbsterfahrungseinheit für die Eltern beinhalten.
Daneben organisieren wir zusammen mit unseren Patienten im Rahmen von Projektgruppen Informationsveranstaltungen für Angehörige und ehemalige Patienten und Interessierte: den so genannten Samstagsbrunch, der vierteljährlich durchgeführt wird.
Weiterführende Therapie und soziale Betreuung
Verdeckte Störungsanteile, die häufig bei den schweren Essstörungen einer Persönlichkeitsstörung entsprechen, treten nach Aufgabe des pathologischen Essverhaltens oft in den Vordergrund. In solchen Phasen bedürfen die Patienten ggf. auch zusätzlicher einzeltherapeutischer Sitzungen.
Darüber hinaus ist bei gegebener psychotherapeutischer Indikation die Teilnahme an allen Spezialgruppen unserer Klinik möglich (Angst, Depression, Schmerz, Soziale Kompetenzförderung, Körpertherapie); daneben die Teilnahme an der Musiktherapie, an zusätzlichen Entspannungsverfahren (Autogenes Training) oder an der Mutter/Vater-Kind-Therapieeinheit.
Dem individuellen Bedarf entsprechend werden ergänzend auch unsere Sozialarbeiter tätig. Sie leisten fachliche Hilfe für Patienten, deren ‘gesundheitliche Integrität’ aufgrund persönlicher und/oder umweltbedingter Kontextfaktoren beeinträchtigt ist. Im Rahmen der Therapie nehmen sie insbesondere folgende Aufgaben wahr: die Vorbereitung des Patienten hinsichtlich der weiteren Lebensgestaltung nach Entlassung aus der Klinik (z.B. Ausbildungsfragen, Betreutes Wohnen), Bearbeitung der erkennbar gewordenen relevanten Probleme insbesondere in sozialen und sozialrechtlichen Bereichen sowie Vermittlung nachsorgender ambulanter und/oder institutioneller Unterstützung.