Adipositas bei Erwachsenen
Adipositas - Klassifizierung und Ursachen
Komponenten der Adipositas-Therapie
Dauer der stationären Therapie
Psychosoziale Aspekte der Adipositas-Therapie
Therapeutisches Setting - Therapiegruppen
Innerhalb der Gruppe der adipösen Patienten behandeln wir als psychosomatische Klinik vor allem Patienten, bei denen wesentliche psychologische Aspekte bzw. Verhaltensaspekte eine Rolle spielen, sei es bei der Entstehung, der Aufrechterhaltung oder der Überwindung der Adipositas.
Adipositas - Klassifizierung und Ursachen
Übergewicht und Adipositas sind definiert als eine Vermehrung des Körpergewichtes durch eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfettanteils. Die Klassifizierung der Adipositas erfolgt mit Hilfe eines Körpermasseindex, dem sogenannten Body-Mass-Index, abgekürzt BMI.
Der BMI errechnet sich folgendermaßen:
Normalgewicht liegt bei einem BMI zwischen 18,5 bis 24,9 vor; ein BMI zwischen 25 und 30 bedeutet Übergewicht.
Darüber hinausgehend werden verschiedene Grade von Adipositas unterschieden:
- Adipositas Grad I: BMI 30,0 - 34,9
- Adipositas Grad II: BMI 35,0 - 39,9
- Extreme Adipositas Grad III: BMI > 40
Adipositas an sich bezeichnet primär keine psychologische, sondern eine somatische Erkrankung und hat demnach zunächst einmal internistische Relevanz. Ihren inzwischen anerkannten somatischen Krankheitswert bekommt die Adipositas durch eine Vielzahl von Folgeerkrankungen – insbesondere im Rahmen des sogenannten metabolischen Syndroms – die erhebliche Auswirkungen auf die Morbidität und Mortalität der Bevölkerung haben. Zu diesen Folgeerkrankungen zählen z. B. Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, koronare Herzkrankheit und Diabetes mellitus Typ II. In verschiedenen Studien konnte nachgewiesen werden, dass es alleine durch Gewichtsreduktion zu einer raschen Verbesserung der entsprechenden Parameter kommen kann.
Die Gründe, die zur Entstehung von Übergewicht führen, sind vielfältig und betreffen u. a.
genetische und physiologische Faktoren- Sozialisationsbedingungen
- kulturelle Gewohnheiten und individuelle Lernerfahrungen im Umgang mit Nahrung
- Ausmaß an körperlicher Aktivität
- psychologische Aspekte wie das Vorhandensein akuter oder chronischer Belastungssituationen
- Verfügbarkeit bzw. Nicht-Verfügbarkeit angemessener Coping-Strategien
- psychische Dispositionen
Aufnahmekriterien
Nur eine Teilgruppe der adipösen Menschen benötigt eine psychotherapeutische Behandlung im engeren Sinne.
Die Patienten, bei denen eine psychotherapeutische Behandlung indiziert ist, lassen sich grob in vier Hauptgruppen unterteilen:
- Patienten, die an einer sogenannten Binge-Eating-Störung leiden. Hauptmerkmal dieser Störung sind wiederholte Episoden von ”Fressanfällen”, die mit einem Gefühl von Kontrollverlust einhergehen. Während eines solchen ”Fressanfalls” werden unangemessen große Mengen an Nahrung verzehrt, und es wird meist wesentlich schneller gegessen als normal. Die ”Fressanfälle” treten im Durchschnitt an mindestens zwei Tagen in der Woche auf, gehen jedoch nicht mit dem regelmäßigen Einsatz unangemessener kompensatorischer Verhaltensweisen einher (wie z. B. selbstinduziertem Erbrechen, Missbrauch von Laxantien, Fasten oder exzessiver körperlicher Betätigung), wie sie charakteristisch für die Bulimia nervosa sind.
- Patienten, bei denen es infolge bzw. im Rahmen einer anderen behandlungsbedürftigen psychischen Grunderkrankung zu einem pathologischen Umgang mit Nahrung gekommen ist. Hierunter fallen z. B. Patienten mit Depressionen, für die übermäßige Nahrungsaufnahme chronische Gefühle von Einsamkeit und innerer Leere kompensieren soll, Patienten mit einer Angststörung, die bedrohliche Gefühle mit Essen zu überdecken versuchen.
- Patienten, für die ihr Übergewicht mit einem erheblichen Leidensdruck verbunden ist, und solche, bei denen sich im Zusammenhang mit der Adipositas bereits psychische Folgeerkrankungen entwickelt haben. So ist starkes Übergewicht oft mit erheblichen Selbstwertproblemen verbunden. Es kann zu Problemen in der Partnerschaft kommen, zu Beziehungs- und Kontaktstörungen bis hin zu völliger sozialer Isolation. Im weiteren Verlauf können dann unter Umständen schwere depressive Verstimmungen auftreten.
- Patienten, bei denen die bisher genannten Merkmale nicht zutreffen, bei denen jedoch das Ausmaß des Übergewichts ein so großes gesundheitliches Risiko darstellt, dass eine psychologisch/psychotherapeutisch geleitete Verhaltensmodifikation zur Überwindung der Adipositas notwendig ist. Eine solche Verhaltensmodifikation ist für diese Patienten nicht durch einen einmaligen festen Entschluss oder durch einen ”eisernen Willen” zu leisten.
Vielmehr sind hierfür neben Informationen über angemessenes Essverhalten, verschiedene Arten von Nährstoffen und Nahrungsmitteln etc. auch motivationale Unterstützung, Entwicklung von Coping-Strategien in Stresssituationen bzw. Situationen, die typischerweise zu vermehrtem Essen führen, Identifikation von auslösender und aufrechterhaltender Bedingungen und deren Modifikation im Sinne einer vorrangig psychotherapeutischen Behandlung notwendig.
Aufgenommen in unser stationäres Behandlungskonzept werden Patienten, bei denen ambulante Therapiemaßnahmen nicht ausreichend sind und weiterhin eine dringliche Indikation zu einer Gewichtsreduktion besteht. Sie werden somit aus ihrer häuslichen Umgebung herausgenommen, um auch durch diese Veränderung eine Gewichtsreduktion zu erreichen. Darüber hinaus können auch Patienten stationär aufgenommen werden, bei denen im Sinne einer Komorbidität neben einer anderen seelischen Erkrankung Übergewicht besteht und sich die Indikation zur stationären psychotherapeutischen Behandlung bereits durch die Grunderkrankung ergibt.
Vor einer stationärer Aufnahme sollte bei den Patienten aus den oben definierten Hauptgruppen 1-4 immer geklärt werden, ob eine ausreichend gute Motivation zur aktiven Teilnahme an der Behandlung (auch bzgl. der Psychotherapie) gegeben ist.
Komponenten der Adipositas-Therapie
Bisher war die Erfolgsrate bei Adipositas-Therapien recht gering. Zwar können viele Patienten in relativ kurzer Zeit ihr Gewicht zum Teil dramatisch reduzieren, die Effekte sind jedoch oft nicht von langer Dauer. Zahlreiche Studien zeigen, dass nach einem Jahr höchstens 25% der Patienten ihr anfangs erreichtes Gewicht halten konnten.
Eine psychologische Erklärung für diese schlechten Ergebnisse liegt – neben bekannten physiologischen – darin, dass Patienten nach Beendigung der Diät zu ihrem früheren Essverhalten zurückkehren, wodurch sie in kurzer Zeit wieder auf ihrem ursprünglichen Gewichtsniveau oder sogar noch darüber angelangt sind.
Eine nachhaltige Gewichtsreduktion ist aber nur bei einer dauerhaften Umstellung der Essgewohnheiten möglich, die wiederum nur gelingen kann, wenn dem Patienten nicht allzuviel an Verzicht abverlangt wird. Die ideale Diät wäre demnach eine, die der Patient ohne großen Aufwand auch über mehrere Jahre hinweg weiterführen kann und letztendlich nicht mehr als ”Diät”, sondern als seine nun veränderte normale Ernährung wahrnimmt.
Unser Konzept zur Behandlung der Adipositas umfasst verschiedene Komponenten, die zusammengenommen die Effektivität der Behandlung sowie die Stabilität der erzielten Effekte erhöhen.
Dies geschieht auf der Basis einer fettreduzierten, weitgehend kohlenhydratliberalen, insgesamt aber kalorienreduzierten Mischkost.
Neben der fettreduzierten Ernährung und der flexiblen Kontrolle des Essverhaltens spielt Bewegung eine große Rolle im Therapiekonzept. Auch hier ist es vor allem wichtig, Bewegungsformen zu finden, die den Patienten Spaß machen und die sie auch zu Hause weiter ausüben können. Insbesondere legen wir Wert auf die Teilnahme an Gruppenaktivitäten, wobei wir entsprechend der Bewegungsfähigkeit verschiedene Adipositasbewegungstherapien anbieten.
All diese Maßnahmen sind eingebettet in ein psychotherapeutisches Programm, in dem die für die Entstehung, Aufrechterhaltung und Überwindung der Adipositas und ggf. weiterer seelischer Störungen relevanten Erlebens- und Verhaltensbereiche der Patienten aufgegriffen und bearbeitet werden, um so einen möglichst effektiven und vor allem nachhaltigen Therapieerfolg zu ermöglichen und die Lebensqualität der Patienten auf breiter Basis zu verbessern.
Dauer der stationären Therapie
Die Dauer der stationären Therapie variiert nach verschiedenen Gesichtspunkten, u. a. je nach Schweregrad der Adipositas und der Dringlichkeit, mit der eine Gewichtsreduktion aus medizinischer Sicht indiziert ist. Weiterhin ist die Dauer der Therapie abhängig von der Schwere der psychischen Problematik.
Psychosoziale Aspekte der Adipositas-Therapie
Bei der Adipositas stehen die intrapsychischen Aspekte der Erkrankung häufig nicht so im Vordergrund. Betroffene selbst erleben ihr gestörtes Essverhalten oft wie einen Automatismus, dem sie kaum etwas entgegenzusetzen haben. Typisch dafür sind z. B. Aussagen wie
”Wenn ich alleine zu Hause bin, dann esse ich eben.”
”Wenn ich vor dem Fernseher sitze, ...”
”Wenn ich nachts wach werde, ...”
”Wenn ich frustriert bin, ...”
”Wenn ich im Stress bin, ...”
Oder sie erleben ihre Gewichtszunahme wie einen Schicksalsschlag, der sie ohne ihr Zutun ereilt hat:
”Nach dem ersten Kind habe ich zugenommen”.
”Als ich mit dem Sport aufgehört habe ...”
”Während der Krankheit ...”
”Nach der Scheidung ...”
Vom familiären und sozialen Umfeld dagegen werden Adipöse häufig als willensschwache Menschen angesehen, die von ihrer übermäßigen Gier beherrscht werden und die, wenn sie nur wirklich wollten, auch abnehmen könnten. Für andere schließlich ist Adipositas vor allem eine Frage falsch erlernter Verhaltensmuster und/oder der genetischen Veranlagung.
All diese Annahmen greifen unseres Erachtens zu kurz. Unsere Erfahrungen mit adipösen Patienten zeigen immer wieder, dass der Umgang mit Nahrung sowie das Körpergewicht und die Figur eng mit dem eigenen Selbstbild verknüpft sind. Essen hat für diese Patienten eine besondere Funktion. Es ist im affektiv-kognitiven System mit einer bestimmten Bedeutung verknüpft, die für jeden Patienten unterschiedlich sein kann. So kann z. B. Süßes die Bedeutung eines Trostspenders haben; ein voller Magen kann mit der Vorstellung verbunden sein, auch seelisch ausgefüllt, eben nicht leer zu sein etc.
Eine Reduzierung der Adipositas-Therapie auf den Aspekt der reinen Verhaltensänderung ohne Berücksichtigung dieser subjektiven Bedeutungskomponenten geht nach unserer Erfahrung an den Bedürfnissen vieler Patienten vorbei und führt dadurch zu Misserfolgen.
Im Erleben der meisten Patienten ist die Nahrungsaufnahme mit positiven Gefühlen verbunden und eine Einschränkung der Nahrungsaufnahme (bzw. auch bestimmter Arten von Nahrungsmitteln) entsprechend mit negativen Gefühlen assoziiert. Anders ausgedrückt: Ein Patient, der immer, wenn er sich einsam fühlt, große Mengen an Schokolade zu sich nimmt, braucht neben einer effektiven Verhaltensmodifikation seiner Essgewohnheiten therapeutische Unterstützung im Umgang mit seinen Einsamkeitsgefühlen. Wie diese Unterstützung im einzelnen aussieht (z. B. kognitive Umstrukturierungen in dem Sinne, dass der Patient erkennt, dass er in der Realität gar nicht so einsam ist oder auch die Entwicklung von Strategien zur sozialen Kontaktgestaltung oder die psychotherapeutische Behandlung depressiver Persönlichkeitsstrukturen), muss gemeinsam mit dem Patienten erarbeitet werden. Auf diese Weise fühlen sich die Patienten in ihrer individuellen Problematik und dem zum Teil erheblichen Leidensdruck ernst genommen, wodurch ihre Motivation gefestigt bzw. gesteigert wird.
Therapeutisches Setting - Therapiegruppen
Die Therapie findet fast ausschließlich in Gruppen statt, da nach unserem Verständnis und nach unserer Erfahrung die Gruppe einen wesentlichen Anteil am Behandlungserfolg hat. So können sich die Gruppenmitglieder gegenseitig motivieren, was besonders in Krisensituationen von großer Bedeutung ist. Da die Patienten auch außerhalb der offiziellen Therapiezeiten miteinander Kontakt haben, bricht auch der therapeutische Prozess nicht am Ende einer Gruppenstunde ab, sondern läuft quasi kontinuierlich weiter. Der ständige Umgang mit anderen Gruppenmitgliedern schafft Realitätsbezug und erschwert das Zurückfallen in alte dysfunktionale Verhaltensmuster. Darüber hinaus ist eine Konfrontation durch die ”peer group” sehr effektiv und kann den Therapieerfolg beträchtlich verstärken.
Für die adipösen Patienten ist die therapeutische Gruppe ein geeigneter Ort, um das oftmals beschädigte Selbstwertgefühl zu stärken und zu lernen, rechtzeitig und angemessen für die eigenen Bedürfnisse einzutreten, um so den verhängnisvollen Kreislauf von Frustration, „Trost” durch Essen, nachfolgenden Schuldgefühlen, Verstärkung des negativen Selbstbildes etc. zu vermeiden. Der Kontakt in der Gruppe bietet auch eine gute Möglichkeit, die soziale Isolation zu durchbrechen, in die viele Adipöse im Laufe der Jahre geraten sind.
Alle Adipositaspatienten nehmen an einer allgemeinen Psychotherapiegruppe teil (3x wöchentlich eine Doppelstunde = 6 Stunden/Woche). In dieser findet eine Aufarbeitung der für die Entstehung, Aufrechterhaltung und Überwindung der Adipositas relevanten psychologischen Zusammenhänge statt. Die Patienten explorieren gemeinsam mit den Therapeuten die Funktion und Bedeutung, die Essen für sie hat bzw. hatte und erarbeiten neue, befriedigendere Handlungsmöglichkeiten. Entsprechend dem jeweiligen Störungsbild werden die zugrunde liegenden intrapsychischen und interpersonellen Konflikte der Patienten psychotherapeutisch bearbeitet. Dies gilt vor allem auch für symptomunterhaltende seelische Störungen wie Depressionen, Angststörungen, Störungen des Selbstwertgefühls. Diese Basisgruppen werden jeweils von einer Ärztin/ einem Arzt und einer Psychologin/ einem Psychologen geleitet. Dieses Therapeutenteam begleitet einen Patienten in der Regel während seines gesamten Aufenthaltes.
Konkretes Essverhalten betreffend nehmen die Patienten täglich (außer Samstag und Sonntag) an einer kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierten Essstörungsgruppe teil (5x 1 Stunde/Woche). Hier werden unter anderem die Gewichtstabellen geführt, das Esstagebuch wird besprochen und eingeübt, und es erfolgt die besonders wichtige andauernde Korrektur von Misserfolgsstrategien. Hierbei legen wir insbesondere Wert auf die Identifizierung selbstwertmindernder Eigenbewertungen bzw. Zuschreibungen und deren kognitive Umstrukturierung.
Ferner nehmen alle Adipositaspatienten an den Spezialtherapien (Tanz-, Bewegungs-, Ergotherapie) teil. Diese Therapieformen sind für viele Patienten eine gute Möglichkeit, mit unbewußten bzw. sprachlich nur schwer ausdrückbaren Aspekten ihrer Persönlichkeit in Kontakt zu kommen und diese zum Ausdruck zu bringen. Hierdurch wird die Selbstwahrnehmung sowie die Fähigkeit zur Selbstreflexion gefördert, was den Handlungs- und Erlebnisraum der Patienten erweitert und auf diesem Wege effektivere und subjektiv befriedigendere Problemlösungen ermöglicht.
Darüberhinaus erlernen die adipösen Patienten ein Entspannungsverfahren.
Je nach Indikation nehmen die Patienten zusätzlich an Spezialgruppen teil, beispielsweise zur Stärkung der sozialen Kompetenz oder zur Bewältigung von Ängsten oder Depressionen.
Bedarfsentsprechend werden ergänzend auch unsere Sozialarbeiter tätig. Diese leisten fachliche Hilfe für Patienten, deren „gesundheitliche Integrität" aufgrund persönlicher und/oder umweltbedingter Kontextfaktoren beeinträchtigt ist. Im Rahmen der Adipositas-Therapie werden insbesondere folgende Aufgaben wahrgenommen: Vorbereitung auf die Zeit nach der Entlassung aus der Klinik, Bearbeitung der erkennbar gewordenen relevanten Probleme insbesondere in sozialen und sozialrechtlichen Bereichen, Vermittlung zu (nachsorgenden) ambulanten und/oder institutionellen Hilfen und Maßnahmen.
Ein weiterer Schwerpunkt der Adipositas-Therapie ist das Bewegungsprogramm. Alle adipösen Patienten nehmen, sofern es keine medizinischen Bedenken gibt, an unserem Adipositasschwimmen, an der Adipositasgymnastik, am Ergometertraining und, je nach körperlicher Fitness, auch an weiteren sportlichen Aktivitäten teil.
Begleitende Angebote
Für übergewichtige bzw. adipöse Patienten, die nicht primär wegen ihres Übergewichts, sondern aufgrund anderer psychischer oder psychosomatischer Erkrankungen zur stationären Behandlung in unserer Klinik sind, bieten wir eine „verkürzte” Version unseres Adipositas-Therapiekonzepts an. Diese Patienten werden entsprechend ihrer Grunderkrankung in einer der anderen allgemeinen Psychotherapiegruppen der Klinik behandelt, nehmen jedoch an der mittäglichen verhaltenstherapeutisch orientierten Essstörungsgruppe sowie an allen diätetischen Maßnahmen der Adipositas-Therapie, also z.B. dem Ernährungsseminar und den Koch- und Backkursen teil und werden dort in das Fettpunkteprogramm und die fettreduzierte Ernährung eingeführt; ebenso können diese Patienten optional an allen weiteren oben erwähnten Behandlungsgruppen der Klinik teilnehmen.
Schließlich findet in unserer Klinik vierteljährlich eine von allen essgestörten Patienten gemeinsam im Sinne einer Projektgruppe organisierte Informationsveranstaltung für Eltern, Angehörige, Freunde und ehemalige Patienten statt, der sogenannte Samstagsbrunch. Dieser umfasst eine Vorstellung der Räumlichkeiten und des Behandlungskonzepts für den Essstörungsbereich, eine kurze, von Therapeuten und Patienten dargebotene Einführung in die verschiedenen Krankheitsbilder, ebenfalls einen von den Patienten in Zusammenarbeit mit den Diätassistentinnen vorbereiteten Brunch sowie Gruppendiskussionen bzw. Workshops zu verschiedenen gewünschten Themen.